besetting-cacciatore
besetting-cacciatore
besetting-cacciatore
besetting-cacciatore
eKedai2u Beauty House Shop | eKedai2u Beauty House Shop

    Friday 10 Sep 2010
 
Borang Keahlian Alpha Lipid
Syarat-syarat keahlian
  1. Membeli 3 Tin Alpha Lipid
  2. Yuran keahlian sebanyak RM50.00

Sila lengkapkan semua keterangan diri anda.



Maklumat Pemohon

Nama Penuh (*)
Isikan nama penuh anda !
No. Kad Pengenalan (*)
Isikan No. Kad Pengenalan anda (contoh: 730428-01-6009)
No. Telefon (*)
Isikan no. telefon anda !
E-Mail (*)
Isikan e-mail anda !
Alamat (*)
Invalid Input


Maklumat Pasangan

Nama Penuh (*)
Isikan nama penuh pasangan anda !
No. Kad Pengenalan (*)
Isikan No. Kad Pengenalan anda (contoh: 730428-01-6009)


Maklumat Akaun Bank Untuk Pembayaran Bonus

Nama Pemegang Akaun (*)
Isikan nama pemegang akaun diatas !
No. Akaun Bank (*)
Isikan no. akaun bank anda !
Nama Bank (*)
Invalid Input
Lain-Lain Bank
Isikan Nama Bank untuk penerimaan bonus !


Maklumat Pembayaran
Pembayaran hendaklah dibuat kepada akaun bank berikut:
NAMA: LELA ROHAYA ABU SAMAD
CIMB: 1248 0067 4325 28
MAYBANK: 5641 8205 0325

Pembayaran Melalui (*)
Invalid Input
Jika Lain-Lain Pembayaran
Invalid Input
Pindahan Menggunakan (*)
Invalid Input
Tarikh Bayaran (*)
Invalid Input
Masa Bayaran (*)
Invalid Input
Jumlah (RM) (*)
Invalid Input
Transaksi Internet Bank Sahaja
Invalid Input
Pesanan Anda (Jika ada)
Invalid Input
Lampiran (Max: 300KB)
Invalid Input
Tulis Nombor Yang Kelihatan Tulis Nombor Yang Kelihatan
Tukar Nombor Lain
Isikan nombor yang kelihatan !
  
Cadangan Kami

Spreadfirefox Affiliate Button
Pasangkan Mozilla Firefox sekarang untuk melayari internet dengan lebih laju dan keselamatan yang terjamin.

Anda menghadapi masalah spammers ? Sertailah kami di Project Honey Pot.
Monitor laman web anda bersama ServiceUptime

 

Sertailah Kami

Pengunjung Ditalian


Jumlah Pengunjung
web stats